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Formulaire Adhésion

paru le 08/01/2012

Les Amis du Cheval D’Asnières – Equitation, Attelage & Poney Club
FORMULAIRE ADHESION
NOM………………………………………………………………
ADRESSE............................................................................................................................................
N° TEL................................................................MOBILE...................................................................
ADRESSE E-MAIL...............................................................................................................................
DATE DE NAISSANCE….....................NOM D’UN PARENT SI MOINS DE 18 ANS..................................
ADRESSE (SI DIFFERENTE DE CI-DESSUS)……................................................................................................
EN CAS D’URGENCE CONTACTER : NOM….....................................LIEN DE PARENTE..........................
N° TEL URGENCE... .......................................SECOND N° TEL URGENCE.............................................
N° LICENCE FFE ..........................................NIVEAU DE GALOP OBTENU ……………………......................
AUTRES DIPLOMES EQUESTRES .......................................................................................................

 

 
METTRE UNE CROIX DANS LA CASE QUI CONVIENT       PRATIQUANT      COMPETITION (voir Form C)

 

LICENCE ADULTE 36 €                                                                        ou

*   

 
*   
LICENCE ENFANT                25 €                                                                        ou

 

ADHESION CLUB 20 €                            
TOTAL Dû (LICENCE PLUS ADHESION) .......................Euros 
Notez : Assurance Responsabilité Civile supplémentaire pour votre 1er cheval                 29 € 
A partir du second équidé 20 €    - Nombre d’équidés supplémentaires                                 
Le Cabinet Pezant vous propose d’autres garanties complémentaires pour le cavalier
 
J’accepte d’être recensé(e) dans le fichier informatique du club et bénéficie directement auprès du club d’un droit d’accès et de rectification conformément à la loi du 6 janvier 1978 modifiée. Je déclare accepter / refuser* l’utilisation de mon image ou celle de mon enfant par l’établissement dans le cadre de la pratique de ses activités équestres.                              *Rayer les mentions inutiles
 
Chèque à l’ordre de LES AMIS DU CHEVAL D’ASNIERES envoyer à Chez Gailledrat 86430 Asnières sur Blour. Joindre une enveloppe timbrée avec votre adresse, merci.
NOTE: POUR PARTICIPER AUX ACTIVITES DU CLUB VOUS DEVEZ ETRE EN POSSESSION OU PRENDRE UNE LICENCE FEDERALE. VOUS DEVEZ ACCEPTER ET SUIVRE LE REGLEMENT DE L’ASSOCIATION. L’adhésion et la licence doivent être réglées chaque année à partir du 1er septembre.
 
Date :   ………………                                                           Signature :   ………………
 

 

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