Les Amis du Cheval DAsnières Equitation, Attelage & Poney Club
FORMULAIRE ADHESION
NOM: ............... PRENOM: ...............
NATIONALITE: ...............
ADRESSE...............
N° TEL...............MOBILE...............
ADRESSE E-MAIL...............
DATE DE NAISSANCE¦...............NOM D'UN PARENT SI MOINS DE 18 ANS...............
ADRESSE (SI DIFFERENTE DE CI-DESSUS) ¦.................
EN CAS D'URGENCE CONTACTER : NOM¦ ............... LIEN DE PARENTE ...............
N° TEL URGENCE ............... SECOND N° TEL URGENCE ...............
N° LICENCE FFE ............... NIVEAU DE GALOP OBTENU¦ ...............
AUTRES DIPLOMES EQUESTRES ...............
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LICENCE ADULTE: 36€
ou
LICENCE ENFANT (moins de 18 ans): 25€
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ADHESION CLUB 30€
TOTAL DÛ (LICENCE PLUS ADHESION) ...............Euros
Notez : Assurance Responsabilité Civile supplémentaire pour votre 1er cheval: 32 € (en 2019)
A partir du second Equidé 23 € (en 2019) * Vous renseigner auprès de la FFE ou du club pour les prix de l'année.
Le Cabinet Pezant vous propose d'autres garanties complémentaires pour le cavalier
J'accepte d'être recensé(e) dans le fichier informatique du club et bénéicie directement auprès du club d'un droit d'accès et de rectification conformément à la loi du 6 janvier 1978 modifiée. Je déclare accepter / refuser* l'utilisation de mon image ou celle de mon enfant par l'établissement dans le cadre de la pratique de ses activités équestres. *Rayer les mentions inutiles
Chèque à l'ordre de LES AMIS DU CHEVAL D'ASNIERES envoyer à 7, Chez Gailledrat 86430 Asnières sur Blour.
NOTE: POUR PARTICIPER AUX ACTIVITES DU CLUB VOUS DEVEZ ETRE EN POSSESSION OU PRENDRE UNE LICENCE FEDERALE. VOUS DEVEZ ACCEPTER ET SUIVRE LE REGLEMENT DE L'ASSOCIATION. L'adhésion et la licence doivent être réglées chaque année à partir du 1er septembre.
Date: Signature :
